oaseBW - A22-1

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Landesjugendplan

Anschrift und Telefonnummer des Antragstellers

Vorname

Nachname

PLZ

Ort

Straße

Hausnummer

Telefonnummer

V-Nummer
--

Vordruck A22-1

Haushaltsjahr

Veranstalter der Maßnahme

Name des Veranstalters:

PLZ:

Ort:

Straße:

Hausnummer:

Antrag

auf Gewährung eines Zuschusses zur Teilnahme an einer Jugenderholungsmaßnahme mit finanziell schwächer Gestellten nach Nr. 2.2, VwV KJA und JSA

Hinweise für die Antragsteller:
Das Land Baden-Württemberg gewährt im Rahmen des Landesjugendplans jungen Menschen zwischen 6 und 27 Jahren aus finanziell schwächer gestellten Familien Zuschüsse, um in Freizeitheimen und Zeltlagern der Jugendverbände einen Erholungsurlaub verbringen oder an Jugendgruppenfahrten teilnehmen zu können.

1. Persönliche Angaben des Antragstellers bzw. der Sorgeberechtigten

1.1 Nachname, Vorname

1.2 Straße und Hausnummer

1.3 PLZ und Wohnort

1.4 IBAN

1.5 Monatliche Einnahmen

€

Anzahl Personen im Haushalt

2. Freizeit

2.1 Titel der Freizeit

2.2 Dauer der Freizeit

bis

Tage

2.3 Ort der Freizeit

3. Teilnehmende/r

Nachname, Vorname

Geburtstag

Nachname, Vorname

Geburtstag

Nachname, Vorname

Geburtstag

Nachname, Vorname

Geburtstag

Die Verwaltungsvorschrift Kinder- und Jugendarbeit sowie Jugendsozialarbeit - VwV KJA und JSA sind uns bekannt und werden als rechtsverbindlich anerkannt.
Mit der Unterschrift bestätigen wir, dass die vorstehenden Angaben richtig sind.

Zum Unterschreiben scannen:

unterschrieben am: